Informe de análisis del tamaño, la cuota de mercado y las tendencias del mercado mundial de detección de fraude en el sector sanitario: descripción general del sector y previsiones hasta 2033

Tamaño del mercado de detección de fraude en el sector sanitario

• El tamaño del mercado mundial de detección de fraude en el sector sanitario se valoró en 7.330 millones de dólares en 2025  y se espera que alcance  los 55.930 millones de dólares en 2033 , con una tasa de crecimiento anual compuesto (TCAC) del 28,92% durante el período de previsión.
• El crecimiento del mercado se debe en gran medida a la creciente digitalización de los sistemas sanitarios, la mayor adopción de análisis avanzados y el creciente énfasis regulatorio en la reducción de las reclamaciones fraudulentas.
• Además, la creciente demanda de soluciones seguras, eficientes y precisas para identificar y prevenir actividades fraudulentas en el sector sanitario está impulsando la adopción de soluciones de detección de fraude en la atención médica, lo que a su vez impulsa significativamente el crecimiento de la industria.

Análisis del mercado de detección de fraude en el sector sanitario

• El mercado de detección de fraude en el sector sanitario está creciendo rápidamente debido a la creciente adopción de análisis avanzados, plataformas basadas en IA y herramientas de monitorización en tiempo real que ayudan a detectar y prevenir actividades fraudulentas en los sistemas sanitarios.
• El aumento del gasto sanitario, el incremento de los casos de fraude en los seguros y las exigencias normativas más estrictas son factores clave que impulsan la demanda de soluciones eficaces de detección del fraude en la atención médica en hospitales, aseguradoras y programas gubernamentales de salud.
• América del Norte dominó el mercado de detección de fraude en el sector salud con la mayor cuota de ingresos (44%) en 2025, impulsada por la presencia de una infraestructura sanitaria avanzada, marcos regulatorios sólidos y una alta adopción de soluciones de detección de fraude basadas en análisis de datos. Estados Unidos continúa experimentando un crecimiento sustancial debido al aumento del gasto sanitario, el incremento de los casos de fraude en seguros y las iniciativas proactivas de las organizaciones sanitarias tanto públicas como privadas.
• Se prevé que Asia-Pacífico sea la región de mayor crecimiento en el mercado de detección de fraude en el sector sanitario durante el período de previsión, con una cuota de mercado en 2025, impulsada por la creciente digitalización de los sistemas sanitarios, la mayor penetración de los seguros y la creciente concienciación sobre las soluciones de prevención del fraude en países como China, India y Japón.
• El segmento bajo demanda dominó el mercado con una cuota del 57,2 % en 2025, gracias a su flexibilidad, rentabilidad y acceso en la nube. Las plataformas bajo demanda permiten a las organizaciones sanitarias implementar sistemas de detección de fraude sin grandes inversiones iniciales en TI.

Alcance del informe y segmentación del mercado de detección de fraude en el sector sanitario

Tendencias del mercado de detección de fraude en el sector sanitario

Integración mejorada de inteligencia de mercado y automatización

• Una tendencia significativa y en auge en el mercado global de detección de fraude en el sector sanitario es la integración de análisis avanzados, aprendizaje automático y automatización de procesos. Esta integración está mejorando notablemente la precisión, la eficiencia y la velocidad en la detección de reclamaciones fraudulentas, errores de facturación y suplantación de identidad en los sistemas sanitarios.
  • Por ejemplo, en marzo de 2024, Optum, empresa líder en servicios y tecnología sanitaria, lanzó su "Optum Fraud Detection Suite", que incluye monitorización de reclamaciones en tiempo real, análisis predictivos y flujos de trabajo de investigación automatizados para reducir el riesgo de fraude en las redes de pagadores y proveedores.
• Se están empleando algoritmos avanzados de reconocimiento de patrones y detección de anomalías para identificar patrones de facturación inusuales, reclamaciones duplicadas o posibles comportamientos fraudulentos de forma más eficiente que las auditorías manuales tradicionales.
• Los proveedores de atención médica y las aseguradoras dependen cada vez más de paneles de control integrados que consolidan los datos de reclamaciones, los registros de pacientes y los historiales de los proveedores para agilizar la investigación y la toma de decisiones.
• Esta tendencia hacia la automatización y el análisis predictivo está transformando la forma en que las organizaciones gestionan el riesgo, priorizan las investigaciones y asignan los recursos de cumplimiento.
• Empresas como SAS, IBM y Cotiviti están desarrollando plataformas con capacidades mejoradas de integración, visualización y generación de informes de datos para optimizar los procesos de detección de fraude y mejorar la información práctica.
• La creciente adopción de registros electrónicos de salud (EHR) y sistemas centralizados de procesamiento de reclamaciones respalda aún más las iniciativas de monitoreo en tiempo real y prevención del fraude.
• La demanda de soluciones de detección de fraude está aumentando a medida que los organismos reguladores endurecen los requisitos de cumplimiento y las organizaciones sanitarias buscan una mayor eficiencia en costes, manteniendo al mismo tiempo reembolsos precisos.
• Las organizaciones sanitarias se están centrando en reducir los falsos positivos y mejorar la eficiencia de los equipos de investigación mediante la automatización inteligente.
• Las soluciones de detección de fraude basadas en la nube están ganando terreno, ofreciendo escalabilidad e integración con la infraestructura de TI existente.
• La tendencia hacia la detección proactiva y predictiva del fraude, en lugar de las auditorías reactivas, está cambiando fundamentalmente las estrategias operativas en el sector sanitario.
• Se prevé que esta evolución del mercado impulse una inversión significativa a nivel mundial en herramientas de análisis de datos, modelos predictivos y sistemas de monitorización integrados.

Dinámica del mercado de detección de fraude en el sector sanitario

Conductor

Mayor necesidad de prevención del fraude y cumplimiento normativo

• La creciente prevalencia del fraude en la atención médica, incluyendo reclamaciones falsas, robo de identidad e irregularidades en la facturación, es un factor clave para la creciente demanda de soluciones de detección de fraude en la atención médica.
  • Por ejemplo, en junio de 2023, Change Healthcare lanzó su “Plataforma Avanzada de Gestión de Fraude”, que integra la monitorización de reclamaciones en tiempo real y el análisis predictivo para detectar y prevenir actividades fraudulentas, con el objetivo de mejorar la eficiencia de las aseguradoras y el cumplimiento normativo.
• Los organismos reguladores, como los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y la Oficina del Inspector General (OIG), están aplicando directrices y auditorías más estrictas, lo que ha incrementado la demanda de sistemas automatizados de detección de fraude.
• Las organizaciones sanitarias se enfrentan a pérdidas financieras debido a las reclamaciones fraudulentas, por lo que la detección precoz es fundamental para la gestión de costes.
• La creciente adopción del procesamiento electrónico de reclamaciones y de los registros digitales de pacientes refuerza aún más los esfuerzos de detección del fraude.
• La integración de análisis avanzados y modelos predictivos permite a las aseguradoras de salud detectar patrones inusuales con mayor rapidez y priorizar los casos de alto riesgo.
• Las organizaciones están implementando cada vez más estrategias integrales de prevención del fraude que combinan herramientas de monitoreo de datos, auditoría y generación de informes.
• La creciente complejidad de la facturación sanitaria y los sistemas de múltiples pagadores crea oportunidades para soluciones de detección de fraude que puedan manejar conjuntos de datos diversos.
• Las inversiones en infraestructura de TI para el sector sanitario y en plataformas analíticas están permitiendo una detección más precisa y una reducción de la intervención manual.
• La necesidad de mantener la confianza pública, cumplir con las regulaciones y reducir las pérdidas operativas impulsa la adopción de sistemas de detección de fraude.
• Se espera que las soluciones de detección de fraude en el sector sanitario generen un importante retorno de la inversión al minimizar los pagos innecesarios y mejorar la eficiencia operativa.
• El mercado está experimentando un creciente interés, tanto por parte de los proveedores de atención médica públicos como privados, en la implementación de marcos predictivos de detección de fraude.

Restricción/Desafío

Preocupaciones sobre la privacidad de los datos y elevados costes de implementación

• Las preocupaciones relativas a la privacidad de los datos de los pacientes y el cumplimiento normativo suponen un importante reto para la adopción generalizada de sistemas de detección de fraude en la atención sanitaria. Las organizaciones deben garantizar la seguridad de la información sanitaria sensible al analizar grandes conjuntos de datos.
  • Por ejemplo, en enero de 2024, un importante proveedor de atención médica de EE. UU. fue objeto de escrutinio después de que un sistema de detección de fraude de terceros expusiera vulnerabilidades en los datos de reclamaciones de pacientes, lo que retrasó su implementación y puso de manifiesto los riesgos de integrar soluciones de terceros.
• Garantizar el cumplimiento de normativas como HIPAA en EE. UU. o GDPR en Europa añade complejidad a la implementación de soluciones automatizadas de detección de fraude.
• El elevado coste inicial de la implementación de plataformas avanzadas de detección de fraude, que incluye licencias de software, integración y formación del personal, puede suponer una barrera para los proveedores de atención médica más pequeños.
• Los sistemas heredados y las infraestructuras de TI fragmentadas en hospitales y clínicas dificultan la integración perfecta de las soluciones de detección de fraude.
• Si bien las soluciones basadas en la nube ofrecen escalabilidad, las preocupaciones sobre la seguridad de los datos y el cumplimiento normativo frenan su adopción en ciertas regiones.
• Algunas organizaciones se muestran reticentes a adoptar sistemas totalmente automatizados debido al riesgo percibido de falsos positivos, que podrían afectar la relación con los proveedores o la experiencia del paciente.
• Abordar estas preocupaciones mediante un cifrado robusto, controles de acceso seguros y certificaciones de cumplimiento es crucial para generar confianza.
• Empresas como SAS e IBM hacen hincapié en las estrictas medidas de protección de datos en su publicidad para garantizar a las organizaciones sanitarias la seguridad de sus sistemas.
• Los costos operativos y de mantenimiento, además de los de implementación, siguen siendo consideraciones importantes, especialmente en las regiones en desarrollo.
• A pesar de la creciente necesidad de prevenir el fraude, las limitaciones presupuestarias y la resistencia organizativa al cambio pueden obstaculizar una rápida adopción.
• Superar estos desafíos mediante la optimización de costes, la orientación normativa y el diseño de sistemas seguros será vital para el crecimiento sostenido del mercado de detección de fraude en el sector sanitario.

Alcance del mercado de detección de fraude en el sector sanitario

El mercado está segmentado en función del componente, el modo de entrega, el tipo, el usuario final y la aplicación.

• Por componente

Según su componente, el mercado de detección de fraude en el sector salud se divide en servicios y software. El segmento de software dominó la mayor cuota de mercado en 2025, con un 54,6%, impulsado por la amplia adopción de análisis basados ​​en IA y paneles de control automatizados para la monitorización de reclamaciones en tiempo real. El software permite a las organizaciones sanitarias procesar grandes conjuntos de datos de forma eficiente, reduciendo el fraude y mejorando la eficiencia operativa. Las soluciones en la nube mejoran la accesibilidad y ofrecen capacidades de monitorización remota. La integración con los sistemas de procesamiento de reclamaciones y los registros electrónicos de salud (EHR) garantiza la coherencia de los datos y el cumplimiento normativo. Los análisis predictivos y prescriptivos están ampliamente incorporados en las plataformas de software. Las soluciones de software proporcionan alertas en tiempo real, detección de anomalías e informes automatizados. Las actualizaciones continuas y las mejoras en el aprendizaje automático aumentan la fiabilidad. El segmento de software también admite la evaluación de riesgos, el análisis de tendencias y la identificación de patrones de fraude. Las organizaciones dependen cada vez más del software para minimizar las pérdidas por reclamaciones fraudulentas. El cumplimiento normativo y la preparación para auditorías impulsan aún más su adopción. El software permite la gestión centralizada del fraude y reduce la intervención manual. Las soluciones de software avanzadas mejoran la precisión, la eficiencia operativa y la rentabilidad.

El segmento de servicios representó el 45,4 % del mercado en 2025 e incluye servicios de consultoría, auditoría e investigación. Se prevé que los servicios experimenten la tasa de crecimiento anual compuesto (TCAC) más rápida, del 10,8 %, entre 2026 y 2033, impulsada por la creciente dependencia del apoyo de expertos para reclamaciones complejas y el cumplimiento normativo. Los servicios incluyen verificación manual, auditorías de proveedores e investigaciones de fraude. Los servicios de expertos son fundamentales para detectar esquemas de fraude sofisticados. Los servicios de consultoría ayudan a optimizar las estrategias de detección de fraude de las organizaciones. Los programas de capacitación mejoran las capacidades internas de las aseguradoras de salud. Los servicios de investigación proporcionan información práctica y recomendaciones. Los servicios también incluyen apoyo para la gestión de riesgos y la eficiencia operativa. El segmento se beneficia de la creciente complejidad de los datos sanitarios. La mayor colaboración entre aseguradoras y expertos externos impulsa el crecimiento. La demanda aumenta debido a la presión regulatoria para prevenir el fraude. Los servicios mejoran la toma de decisiones y reducen las pérdidas financieras. La orientación de expertos ayuda a agilizar los procesos operativos y el cumplimiento normativo.

• Por modalidad de entrega

Según el modo de entrega, el mercado se segmenta en modelos locales y bajo demanda. El segmento bajo demanda dominó con una cuota de mercado del 57,2 % en 2025, gracias a su flexibilidad, rentabilidad y acceso en la nube. Las plataformas bajo demanda permiten a las organizaciones sanitarias implementar sistemas de detección de fraude sin grandes inversiones iniciales en TI. La monitorización y el análisis en tiempo real proporcionan información rápida sobre reclamaciones sospechosas. Las soluciones en la nube permiten la gestión centralizada en múltiples oficinas. La integración con los sistemas de historia clínica electrónica (HCE) y de procesamiento de reclamaciones mejora la eficiencia operativa. Los modelos bajo demanda admiten la generación automatizada de informes y el seguimiento del cumplimiento normativo. Los modelos de suscripción reducen el coste total de propiedad. La escalabilidad permite a las organizaciones ampliar los servicios según sus necesidades. El acceso multiusuario y la monitorización remota mejoran la colaboración. Las funciones de cumplimiento normativo facilitan la adopción en diversas regiones. Las actualizaciones continuas garantizan la aplicación de los algoritmos más recientes. Los paneles de control centralizados proporcionan visibilidad y control en tiempo real. Este segmento mejora la eficiencia operativa, reduce el fraude y es el preferido en las regiones con alta adopción.

El modelo de implementación local representó el 42,8 % en 2025 y es el preferido por las organizaciones con estrictas normativas de privacidad de datos. Se prevé que crezca a una tasa de crecimiento anual compuesta (TCAC) del 11,1 % entre 2026 y 2033, impulsado por la demanda en regiones con estrictos requisitos de seguridad y cumplimiento de datos. Las soluciones locales permiten un control directo sobre el almacenamiento de datos. Ofrecen una alta personalización para integrarse con la infraestructura de TI interna. Las funciones de seguridad impiden el acceso no autorizado. La implementación local es compatible con sistemas heredados y el procesamiento local. Las actualizaciones de software periódicas mejoran la fiabilidad del sistema. Este modelo es el preferido por las grandes organizaciones con recursos de TI dedicados. Permite la integración con plataformas de análisis empresariales. Las soluciones locales reducen la dependencia de la conectividad a internet. Las organizaciones obtienen una mayor visibilidad del uso del sistema. El cumplimiento normativo y la preparación para auditorías impulsan su adopción. La generación de informes personalizable garantiza la transparencia operativa.

• Por tipo

Según su tipo, el mercado se segmenta en análisis descriptivo, análisis predictivo y análisis prescriptivo. El segmento de análisis predictivo dominó el mercado con una cuota del 51,5 % en 2025, lo que permite a las organizaciones sanitarias detectar posibles fraudes de forma proactiva. El análisis predictivo aprovecha los datos históricos, la detección de anomalías y el aprendizaje automático para identificar reclamaciones de alto riesgo. Los paneles de control en tiempo real proporcionan información práctica a los investigadores. La integración con los sistemas de historia clínica electrónica (HCE) y de gestión de reclamaciones mejora la precisión operativa. La puntuación de riesgo y la generación de alertas optimizan la asignación de recursos. Las herramientas predictivas reducen los falsos positivos y mejoran el cumplimiento normativo. Las soluciones predictivas en la nube permiten el acceso desde múltiples ubicaciones. Los paneles de control centralizados mejoran la toma de decisiones y la visibilidad. El entrenamiento continuo de los modelos mejora la precisión de la detección. Las alertas automatizadas aceleran las investigaciones de fraude. Las organizaciones se benefician de la reducción de costes operativos y del aumento de la eficiencia. Este segmento está ampliamente adoptado por aseguradoras privadas y organismos gubernamentales.

Se prevé que el segmento de análisis prescriptivo experimente la tasa de crecimiento anual compuesto (TCAC) más rápida, del 12,3 %, entre 2026 y 2033, proporcionando recomendaciones para acciones correctivas y optimización de procesos. El análisis prescriptivo ayuda a las organizaciones sanitarias a priorizar los casos de alto riesgo. Integra resultados predictivos con la automatización del flujo de trabajo. Las herramientas de apoyo a la decisión mejoran la eficiencia de las investigaciones. Las soluciones prescriptivas optimizan las estrategias de prevención del fraude. Este segmento también mejora la preparación para las auditorías. Los algoritmos de aprendizaje automático refinan las recomendaciones continuamente. La integración con sistemas en la nube y locales permite una implementación flexible. El análisis prescriptivo reduce la intervención manual y los costes operativos. La orientación en tiempo real facilita el cumplimiento de las normativas. Las organizaciones se benefician de información práctica para la gestión de proveedores. Su adopción está aumentando debido a la creciente demanda de soluciones automatizadas de detección y respuesta al fraude.

• Por el usuario final

Según el usuario final, el mercado se segmenta en aseguradoras privadas, organismos públicos/gubernamentales, proveedores de servicios externos y empleadores. El segmento de aseguradoras privadas dominó el mercado con una cuota del 48,7 % en 2025, debido a su alta exposición a reclamaciones fraudulentas y a la necesidad de mayor eficiencia operativa. Las aseguradoras adoptan análisis predictivos y prescriptivos para detectar anomalías. La integración con los sistemas de historia clínica electrónica (HCE) y de reclamaciones garantiza una monitorización continua. Las alertas y los paneles de control basados ​​en IA agilizan las investigaciones. La generación de informes en tiempo real reduce los falsos positivos. Las soluciones en la nube permiten el acceso desde múltiples ubicaciones. La puntuación automatizada mejora la asignación de recursos. Se simplifican los informes de cumplimiento normativo. Los análisis avanzados reducen las pérdidas operativas. La información predictiva orienta las prioridades de auditoría. Las soluciones de software mejoran la precisión de las reclamaciones. Las aseguradoras privadas se centran en la prevención del fraude y la eficiencia.

Se prevé que el segmento de organismos públicos/gubernamentales experimente la tasa de crecimiento anual compuesto (TCAC) más rápida, del 11,6 %, entre 2026 y 2033, impulsada por el aumento de las iniciativas gubernamentales para prevenir el fraude en la atención médica. Los organismos utilizan software y análisis para la monitorización a gran escala. Las herramientas predictivas y prescriptivas mejoran la validación de reclamaciones. Los paneles de control en tiempo real optimizan la supervisión. La colaboración entre organismos aumenta la eficacia en la detección del fraude. Las soluciones en la nube reducen los costes de infraestructura. La integración con las aseguradoras garantiza la transparencia. Las alertas automatizadas mejoran la eficiencia operativa. La evaluación de riesgos facilita las actividades de auditoría y cumplimiento normativo. Los organismos públicos priorizan la detección temprana del fraude. El análisis de datos contribuye a reducir las pérdidas financieras en los programas nacionales de atención médica. El crecimiento del segmento se ve impulsado por la creciente adopción de tecnologías de detección basadas en inteligencia artificial.

• Mediante solicitud

Según su aplicación, el mercado se segmenta en revisión de siniestros, integridad de pagos y otras aplicaciones. El segmento de revisión de siniestros dominó el mercado en 2025 con una cuota del 53,3%, debido a la necesidad crítica de evaluar siniestros, detectar facturación duplicada e identificar actividades fraudulentas. Los flujos de trabajo automatizados y el análisis predictivo mejoran la precisión de las revisiones. Los paneles de control en tiempo real permiten la detección temprana de siniestros sospechosos. La puntuación de riesgo prioriza las investigaciones de alto riesgo. La integración con plataformas en la nube permite el acceso remoto y la gestión centralizada. La monitorización continua garantiza la detección proactiva. El cumplimiento normativo impulsa la adopción. La reducción del fraude mejora la eficiencia operativa. Las alertas y notificaciones aumentan la productividad de los investigadores. Los informes y los paneles de control simplifican los procesos de auditoría y cumplimiento. Este segmento reduce las pérdidas financieras y aumenta la transparencia de los procesos.

Se prevé que el segmento de integridad de pagos experimente la tasa de crecimiento anual compuesta (TCAC) más rápida, del 12,0 %, entre 2026 y 2033, impulsada por la creciente complejidad de las reclamaciones, las normativas más estrictas y la adopción de soluciones basadas en IA. El análisis de la integridad de pagos optimiza los procesos de reembolso de reclamaciones. Las herramientas en la nube proporcionan monitorización en tiempo real. La puntuación automatizada mejora la precisión. La integración con múltiples sistemas de pagadores garantiza la coherencia. Las alertas y los paneles de control mejoran la eficiencia operativa. Las mejoras continuas en los algoritmos optimizan las tasas de detección. La entrega basada en SaaS permite escalabilidad y flexibilidad. El crecimiento del segmento se debe al aumento de los costes del fraude en la atención médica. La información predictiva y prescriptiva facilita una mejor toma de decisiones. Su adopción garantiza la reducción de costes y el cumplimiento normativo en todas las organizaciones.

Análisis regional del mercado de detección de fraude en el sector sanitario

• América del Norte dominó el mercado de detección de fraude en el sector sanitario con la mayor cuota de ingresos, un 44%, en 2025.
• Impulsado por la presencia de una infraestructura sanitaria avanzada, marcos regulatorios sólidos y una alta adopción de soluciones de detección de fraude basadas en análisis.
• El mercado continúa experimentando un crecimiento sustancial debido al aumento del gasto sanitario, el incremento de los casos de fraude en los seguros y las iniciativas proactivas de las organizaciones sanitarias tanto privadas como públicas.

Perspectivas del mercado estadounidense de detección de fraude en el sector sanitario

En 2025, el mercado estadounidense de detección de fraude en el sector sanitario obtuvo la mayor cuota de ingresos en Norteamérica, impulsado por una creciente concienciación sobre los riesgos del fraude, la adopción generalizada de soluciones de detección basadas en IA y análisis de datos, y el aumento de las inversiones en sistemas informáticos sanitarios. El crecimiento del mercado se ve favorecido además por iniciativas gubernamentales favorables, políticas de reembolso sólidas y programas de monitorización activa implementados por aseguradoras y organismos públicos.

Perspectivas del mercado europeo de detección de fraude en el sector sanitario

Se prevé que el mercado europeo de detección de fraude en el sector sanitario experimente un crecimiento constante durante el periodo de previsión, impulsado principalmente por las estrictas regulaciones sobre fraude en la atención médica, el aumento de los costes sanitarios y la creciente digitalización de los sistemas de reclamaciones y pagos de seguros. La región está experimentando un crecimiento significativo tanto en el sector público como en el privado, con países como el Reino Unido y Alemania que implementan sólidas iniciativas de detección de fraude para frenar las pérdidas financieras.

Perspectivas del mercado de detección de fraude en el sector sanitario del Reino Unido

Se prevé que el mercado británico de detección de fraude en el sector sanitario crezca de forma constante, impulsado por los programas gubernamentales de prevención del fraude en el Servicio Nacional de Salud (NHS), la mayor adopción de herramientas analíticas avanzadas y el aumento de las inversiones en TI para la salud. Las aseguradoras privadas también están utilizando cada vez más análisis predictivos y prescriptivos para identificar reclamaciones sospechosas y reducir los pagos fraudulentos.

Perspectivas del mercado alemán de detección de fraude en el sector sanitario

Se prevé que el mercado alemán de detección de fraude en el sector sanitario experimente un crecimiento constante, impulsado por una mayor supervisión regulatoria, el aumento del gasto sanitario y la creciente adopción de soluciones de software para la detección de fraude. Tanto las organizaciones sanitarias públicas como privadas están implementando plataformas de análisis basadas en inteligencia artificial para mejorar la precisión de la detección y agilizar la tramitación de reclamaciones.

Perspectivas del mercado de detección de fraude en el sector sanitario de Asia-Pacífico

Se prevé que el mercado de detección de fraude en el sector sanitario de Asia-Pacífico sea el de mayor crecimiento a nivel mundial, con una cuota de mercado del 27 % en 2025, impulsado por la creciente digitalización de los sistemas sanitarios, la mayor penetración de los seguros y una mayor concienciación sobre las soluciones de prevención del fraude. Países como China, India y Japón están experimentando una rápida adopción de plataformas avanzadas de análisis y detección de fraude basadas en inteligencia artificial en hospitales, aseguradoras y organismos gubernamentales.

Perspectivas del mercado japonés de detección de fraude en el sector sanitario

El mercado japonés de detección de fraude en el sector sanitario está cobrando impulso gracias a la creciente implementación de sistemas de detección de fraude basados ​​en IA, el aumento de las iniciativas gubernamentales para la prevención del fraude en la atención médica y el incremento de las inversiones en TI para el sector. El enfoque proactivo del país en el seguimiento de las reclamaciones de seguros y la digitalización de los historiales clínicos está impulsando el crecimiento del mercado.

Perspectivas del mercado chino de detección de fraude en el sector sanitario

En 2025, el mercado chino de detección de fraude en el sector sanitario representó la mayor cuota de ingresos en la región Asia-Pacífico, impulsado por la digitalización de los sistemas de seguros médicos, una mayor concienciación sobre las soluciones de prevención del fraude y la alta adopción de plataformas de detección basadas en IA y análisis de datos. La expansión de la infraestructura sanitaria y las políticas gubernamentales de apoyo están impulsando aún más la penetración del mercado en hospitales, aseguradoras y programas de salud pública.

Cuota de mercado de detección de fraude en el sector sanitario

El sector de la detección de fraude en el ámbito sanitario está liderado principalmente por empresas consolidadas, entre las que se incluyen:

• IBM Corporation (EE. UU.)
• Optum (EE. UU.) •
Cotiviti (EE. UU.) • FICO (EE. UU.) • HCL Technologies (India) • Fractal Analytics (EE. UU.) • EXL Service (EE. UU.) • Deloitte (EE. UU.) • PwC (Reino Unido) • Cognizant (EE. UU.) • Tech Mahindra (India) • Genpact (EE. UU.)

Últimos avances en el mercado global de detección de fraude en el sector sanitario

• En noviembre de 2024, Cotiviti, Inc. anunció el lanzamiento de su solución “360 Pattern Review” para la prevención del fraude, el despilfarro y el abuso (FWA) en el sector sanitario durante la Conferencia Anual de Capacitación de la Asociación Nacional contra el Fraude en la Atención Médica (NHCAA) de 2024. Esta solución combina análisis de prepago y pospago para mejorar las capacidades antifraude de las aseguradoras.
• En agosto de 2024, MediBuddy, una plataforma de atención médica digital en India, lanzó “Sherlock”, un sistema de detección de fraude en tiempo real impulsado por IA para reclamaciones de reembolso de atención médica, diseñado para integrarse con su red de pago sin efectivo y reducir las reclamaciones fraudulentas en un 20 % estimado.
• En junio de 2025, Alivia Analytics presentó “Alivia 360™”, una plataforma unificada para la detección de fraude, despilfarro y abuso (FWA) antes y después del pago para aseguradoras de salud y agencias gubernamentales, que incluye su módulo “FWA Claims Manager™” para la intervención temprana en casos de fraude.
• En abril de 2025, Pango presentó su nuevo producto de protección de identidad médica y prevención del fraude, diseñado para supervisar los datos médicos, alertar a los consumidores sobre actividades sospechosas y solucionar el fraude en la facturación o el uso indebido de la identidad.
• En enero de 2025, Shift Technology anunció una alianza con la Oficina de Fraude de Seguros (IFB) para desarrollar una plataforma unificada de detección de fraude que integrara los conjuntos de datos e investigaciones de las aseguradoras. Su lanzamiento estaba previsto para 2026 con el fin de fortalecer la colaboración del sector y la eficacia en la lucha contra el fraude.

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