Relatório sobre o tamanho, participação e tendências do mercado global de detecção de fraudes na área da saúde – Visão geral do setor e previsão até 2033

Tamanho do mercado de detecção de fraudes na área da saúde

• O mercado global de detecção de fraudes na área da saúde foi avaliado em US$ 7,33 bilhões em 2025  e deverá atingir  US$ 55,93 bilhões até 2033 , com uma taxa de crescimento anual composta (CAGR) de 28,92% durante o período de previsão.
• O crescimento do mercado é impulsionado principalmente pela crescente digitalização dos sistemas de saúde, pela adoção cada vez maior de análises avançadas e pela ênfase regulatória cada vez maior na redução de fraudes em planos de saúde.
• Além disso, a crescente demanda por soluções seguras, eficientes e precisas para identificar e prevenir atividades fraudulentas na área da saúde está impulsionando a adoção de soluções de Detecção de Fraudes em Saúde, aumentando significativamente o crescimento do setor.

Análise de mercado para detecção de fraudes na área da saúde

• O mercado de detecção de fraudes na área da saúde está se expandindo rapidamente devido à crescente adoção de análises avançadas, plataformas baseadas em inteligência artificial e ferramentas de monitoramento em tempo real que ajudam a detectar e prevenir atividades fraudulentas em sistemas de saúde.
• O aumento dos gastos com saúde, o crescente número de fraudes em seguros e as exigências regulatórias mais rigorosas são fatores-chave que impulsionam a demanda por soluções eficazes de detecção de fraudes em saúde em hospitais, seguradoras e programas governamentais de saúde.
• A América do Norte dominou o mercado de detecção de fraudes na área da saúde, com a maior participação de receita, de 44% em 2025, impulsionada pela presença de infraestrutura de saúde avançada, estruturas regulatórias robustas e alta adoção de soluções de detecção de fraudes baseadas em análise de dados. Os EUA continuam a apresentar um crescimento substancial devido ao aumento dos gastos com saúde, ao crescente número de fraudes em seguros e às iniciativas proativas de organizações de saúde públicas e privadas.
• A região Ásia-Pacífico deverá ser a de crescimento mais rápido no mercado de detecção de fraudes em saúde durante o período de previsão, com uma participação de mercado em 2025, impulsionada pela crescente digitalização dos sistemas de saúde, aumento da penetração de seguros e crescente conscientização sobre soluções de prevenção de fraudes em países como China, Índia e Japão.
• O segmento sob demanda dominou o mercado com uma participação de 57,2% em 2025, devido à sua flexibilidade, custo-benefício e acesso baseado em nuvem. As plataformas sob demanda permitem que organizações de saúde implementem sistemas de detecção de fraudes sem grandes custos iniciais de TI.

Escopo do relatório e segmentação do mercado de detecção de fraudes na área da saúde.

Tendências do mercado de detecção de fraudes na área da saúde

Inteligência de mercado aprimorada e integração de automação

• Uma tendência significativa e crescente no mercado global de detecção de fraudes na área da saúde é a integração de análises avançadas, aprendizado de máquina e automação de processos. Essa integração está aprimorando significativamente a precisão, a eficiência e a velocidade na detecção de fraudes em planos de saúde, erros de faturamento e uso indevido de identidades.
  • Por exemplo, em março de 2024, a Optum, empresa líder em serviços e tecnologia para a saúde, lançou seu "Optum Fraud Detection Suite", que inclui monitoramento de sinistros em tempo real, análises preditivas e fluxos de trabalho de investigação automatizados para reduzir o risco de fraude em redes de operadoras e prestadores de serviços de saúde.
• Algoritmos avançados de reconhecimento de padrões e detecção de anomalias estão sendo empregados para identificar padrões de faturamento incomuns, cobranças duplicadas ou potenciais comportamentos fraudulentos de forma mais eficiente do que as auditorias manuais tradicionais.
• Prestadores de serviços de saúde e seguradoras estão cada vez mais dependendo de painéis integrados que consolidam dados de sinistros, registros de pacientes e históricos de profissionais para permitir investigações e tomadas de decisão mais rápidas.
• Essa tendência de automação e análise preditiva está remodelando a forma como as organizações gerenciam riscos, priorizam investigações e alocam recursos de conformidade.
• Empresas como SAS, IBM e Cotiviti estão desenvolvendo plataformas com recursos aprimorados de integração, visualização e geração de relatórios de dados para otimizar os processos de detecção de fraudes e obter insights acionáveis.
• A crescente adoção de registros eletrônicos de saúde (EHR) e sistemas centralizados de processamento de sinistros reforça ainda mais as iniciativas de monitoramento em tempo real e prevenção de fraudes.
• A demanda por soluções de detecção de fraudes está aumentando à medida que os órgãos reguladores reforçam os requisitos de conformidade e as organizações de saúde buscam eficiência de custos, mantendo, ao mesmo tempo, reembolsos precisos.
• Organizações de saúde estão focando na redução de falsos positivos e na melhoria da eficiência das equipes de investigação por meio da automação inteligente.
• As soluções de detecção de fraudes baseadas na nuvem estão ganhando força, oferecendo escalabilidade e integração com a infraestrutura de TI existente.
• A tendência para a detecção proativa e preditiva de fraudes, em vez de auditorias reativas, está mudando fundamentalmente as estratégias operacionais no setor de saúde.
• Espera-se que essa evolução do mercado impulsione investimentos significativos em ferramentas de análise de dados, modelos preditivos e sistemas de monitoramento integrados em todo o mundo.

Dinâmica do mercado de detecção de fraudes na área da saúde

Motorista

Crescente necessidade de prevenção de fraudes e conformidade regulatória

• A crescente prevalência de fraudes na área da saúde, incluindo declarações falsas, roubo de identidade e irregularidades na cobrança, é um dos principais fatores que impulsionam a demanda por soluções de detecção de fraudes na área da saúde.
  • Por exemplo, em junho de 2023, a Change Healthcare lançou sua “Plataforma Avançada de Gestão de Fraudes”, que integra monitoramento de sinistros em tempo real e análises preditivas para detectar e prevenir atividades fraudulentas, com o objetivo de aumentar a eficiência das operadoras de planos de saúde e a conformidade com as normas.
• Órgãos reguladores como os Centros de Serviços de Medicare e Medicaid (CMS) e o Gabinete do Inspetor-Geral (OIG) estão aplicando diretrizes e auditorias mais rigorosas, o que aumentou a demanda por sistemas automatizados de detecção de fraudes.
• Organizações de saúde enfrentam perdas financeiras devido a fraudes em planos de saúde, tornando a detecção precoce crucial para a gestão de custos.
• A crescente adoção do processamento eletrônico de sinistros e dos registros digitais de pacientes apoia ainda mais os esforços de detecção de fraudes.
• A integração de análises avançadas e modelagem preditiva permite que as operadoras de planos de saúde detectem padrões incomuns mais rapidamente e priorizem casos de alto risco.
• As organizações estão implementando cada vez mais estratégias de prevenção de fraudes de ponta a ponta que combinam ferramentas de monitoramento de dados, auditoria e geração de relatórios.
• A crescente complexidade da faturação na área da saúde e dos sistemas com múltiplos pagadores cria oportunidades para soluções de deteção de fraude que consigam lidar com diversos conjuntos de dados.
• Os investimentos em infraestrutura de TI e plataformas de análise na área da saúde estão permitindo uma detecção mais precisa e reduzindo a intervenção manual.
• A necessidade de manter a confiança pública, cumprir as regulamentações e reduzir as perdas operacionais impulsiona a adoção de sistemas de detecção de fraudes.
• Espera-se que as soluções de detecção de fraudes na área da saúde proporcionem um retorno significativo sobre o investimento, minimizando pagamentos desnecessários e aumentando a eficiência operacional.
• O mercado está testemunhando um crescente interesse por parte de provedores de saúde, tanto públicos quanto privados, na implementação de estruturas preditivas de detecção de fraudes.

Restrição/Desafio

Preocupações com a privacidade dos dados e altos custos de implementação

• As preocupações com a privacidade dos dados dos pacientes e a conformidade regulatória representam um desafio significativo para a adoção mais ampla de sistemas de detecção de fraudes na área da saúde. As organizações precisam garantir a segurança das informações de saúde sensíveis durante a análise de grandes conjuntos de dados.
  • Por exemplo, em janeiro de 2024, um importante provedor de serviços de saúde dos EUA enfrentou críticas após um sistema de detecção de fraudes de terceiros expor vulnerabilidades nos dados de solicitações de reembolso de pacientes, atrasando sua implementação e destacando os riscos da integração de soluções de terceiros.
• Garantir a conformidade com regulamentações como a HIPAA nos EUA ou a GDPR na Europa adiciona complexidade à implementação de soluções automatizadas de detecção de fraudes.
• O alto custo inicial de implementação de plataformas avançadas de detecção de fraudes, incluindo licenças de software, integração e treinamento de pessoal, pode ser uma barreira para provedores de serviços de saúde de menor porte.
• Sistemas legados e infraestruturas de TI fragmentadas em hospitais e clínicas dificultam a integração perfeita de soluções de detecção de fraudes.
• Embora as soluções baseadas em nuvem ofereçam escalabilidade, as preocupações com a segurança dos dados e a conformidade dificultam a adoção em certas regiões.
• Algumas organizações hesitam em adotar sistemas totalmente automatizados devido aos riscos percebidos de falsos positivos, que podem afetar o relacionamento com os profissionais de saúde ou a experiência do paciente.
• Abordar essas preocupações por meio de criptografia robusta, controles de acesso seguros e certificações de conformidade é crucial para construir confiança.
• Empresas como a SAS e a IBM enfatizam medidas rigorosas de proteção de dados em seu marketing para tranquilizar as organizações de saúde quanto à segurança do sistema.
• Os custos operacionais e de manutenção, além dos custos de implementação, continuam sendo considerações importantes, especialmente em regiões em desenvolvimento.
• Apesar da crescente necessidade de prevenção de fraudes, as restrições orçamentárias e a resistência organizacional à mudança podem dificultar a adoção rápida dessas medidas.
• Superar esses desafios por meio da otimização de custos, orientação regulatória e design de sistemas seguros será vital para o crescimento sustentado no mercado de Detecção de Fraudes na Área da Saúde.

Escopo do mercado de detecção de fraudes em saúde

O mercado é segmentado com base em componentes, modo de entrega, tipo, usuário final e aplicação.

• Por componente

Com base nos componentes, o mercado de Detecção de Fraudes na Área da Saúde é segmentado em serviços e software. O segmento de software dominou a maior participação de mercado em receita, com 54,6% em 2025, impulsionado pela ampla adoção de análises baseadas em IA e painéis automatizados para monitoramento de sinistros em tempo real. O software permite que as organizações de saúde processem grandes conjuntos de dados com eficiência, reduzindo fraudes e melhorando a eficiência operacional. Soluções em nuvem aumentam a acessibilidade e oferecem recursos de monitoramento remoto. A integração com sistemas de processamento de sinistros e EHRs garante a consistência e a conformidade dos dados. Análises preditivas e prescritivas são amplamente incorporadas em plataformas de software. As soluções de software fornecem alertas em tempo real, detecção de anomalias e relatórios automatizados. Atualizações contínuas e melhorias no aprendizado de máquina aumentam a confiabilidade. O segmento de software também oferece suporte à pontuação de risco, análise de tendências e identificação de padrões de fraude. As organizações dependem cada vez mais de software para minimizar as perdas com sinistros fraudulentos. A conformidade regulatória e a preparação para auditorias impulsionam ainda mais a adoção. O software permite o gerenciamento centralizado de fraudes e reduz a intervenção manual. Soluções de software avançadas melhoram a precisão, a eficiência operacional e a relação custo-benefício.

O segmento de serviços representou 45,4% do mercado em 2025 e inclui consultoria, auditoria e serviços de investigação. Prevê-se que os serviços apresentem a taxa de crescimento anual composta (CAGR) mais rápida, de 10,8%, de 2026 a 2033, impulsionados pela crescente dependência do suporte especializado para sinistros complexos e conformidade regulatória. Os serviços incluem verificação manual, auditorias de prestadores de serviços e investigações de fraude. Os serviços especializados são cruciais para a detecção de esquemas de fraude sofisticados. Os serviços de consultoria ajudam a otimizar as estratégias organizacionais de detecção de fraudes. Os programas de treinamento aprimoram as capacidades internas das operadoras de planos de saúde. Os serviços de investigação fornecem insights e recomendações práticas. Os serviços também incluem suporte à gestão de riscos e à eficiência operacional. O segmento se beneficia da crescente complexidade dos dados de saúde. A crescente colaboração entre seguradoras e especialistas terceirizados impulsiona o crescimento. A demanda aumenta devido à pressão regulatória para prevenir fraudes. Os serviços aprimoram a tomada de decisões e reduzem as perdas financeiras. A orientação especializada ajuda a otimizar os processos operacionais e a conformidade.

• Por modalidade de entrega

Com base no modo de entrega, o mercado é segmentado em modelos de entrega local (on-premise) e sob demanda (on-demand). O segmento sob demanda dominou com uma participação de 57,2% em 2025, devido à sua flexibilidade, custo-benefício e acesso baseado em nuvem. As plataformas sob demanda permitem que as organizações de saúde implementem sistemas de detecção de fraudes sem grandes custos iniciais de TI. O monitoramento e a análise em tempo real fornecem insights rápidos sobre reivindicações suspeitas. As soluções baseadas em nuvem permitem o gerenciamento centralizado em vários escritórios. A integração com os sistemas de EHR (Registros Eletrônicos de Saúde) e de processamento de reivindicações aumenta a eficiência operacional. Os modelos sob demanda oferecem suporte a relatórios automatizados e rastreamento de conformidade. Os modelos baseados em assinatura reduzem o custo total de propriedade. A escalabilidade permite que as organizações expandam os serviços conforme necessário. O acesso multiusuário e o monitoramento remoto aprimoram a colaboração. Os recursos de conformidade regulatória facilitam a adoção em diversas regiões. As atualizações contínuas garantem a aplicação dos algoritmos mais recentes. Painéis centralizados fornecem visibilidade e controle em tempo real. O segmento aumenta a eficiência operacional, reduz a fraude e é amplamente preferido em regiões com alta taxa de adoção.

O modelo de entrega local representou 42,8% em 2025 e é o preferido por organizações com regulamentações rigorosas de privacidade de dados. Projeta-se um crescimento a uma taxa composta de crescimento anual (CAGR) de 11,1% de 2026 a 2033, impulsionado pela demanda em regiões com requisitos rigorosos de segurança e conformidade de dados. As soluções locais permitem o controle direto sobre o armazenamento de dados. Elas oferecem alta capacidade de personalização para integração com a infraestrutura de TI interna. Recursos de segurança impedem o acesso não autorizado. A entrega local é compatível com sistemas legados e processamento local. Atualizações regulares de software aumentam a confiabilidade do sistema. O modelo é o preferido por grandes organizações com recursos de TI dedicados. Ele permite a integração com plataformas de análise corporativas. As soluções locais reduzem a dependência da conectividade com a internet. As organizações obtêm maior visibilidade do uso do sistema. A conformidade regulatória e a prontidão para auditorias impulsionam a adoção. Relatórios personalizáveis ​​garantem a transparência operacional.

• Por tipo

Com base no tipo, o mercado é segmentado em análise descritiva, análise preditiva e análise prescritiva. O segmento de análise preditiva dominou o mercado com 51,5% de participação em 2025, permitindo que organizações de saúde detectem proativamente possíveis fraudes. A análise preditiva utiliza dados históricos, detecção de anomalias e aprendizado de máquina para identificar sinistros de alto risco. Painéis de controle em tempo real fornecem insights acionáveis ​​para os investigadores. A integração com sistemas de registro eletrônico de saúde (EHRs) e de gestão de sinistros melhora a precisão operacional. A pontuação de risco e a geração de alertas otimizam a alocação de recursos. As ferramentas preditivas reduzem falsos positivos e melhoram a conformidade. Soluções preditivas baseadas em nuvem permitem acesso em múltiplas localidades. Painéis de controle centralizados aprimoram a tomada de decisões e a visibilidade. O treinamento contínuo do modelo melhora a precisão da detecção. Alertas automatizados aceleram as investigações de fraude. As organizações se beneficiam da redução de custos operacionais e do aumento da eficiência. O segmento é amplamente adotado por seguradoras privadas e agências governamentais.

O segmento de análise prescritiva deverá apresentar a taxa de crescimento anual composta (CAGR) mais rápida, de 12,3%, entre 2026 e 2033, fornecendo recomendações para ações corretivas e otimização de processos. A análise prescritiva ajuda as organizações de saúde a priorizar casos de alto risco. Ela integra resultados preditivos com a automação do fluxo de trabalho. Ferramentas de apoio à decisão melhoram a eficiência das investigações. Soluções prescritivas auxiliam na otimização da estratégia de prevenção de fraudes. O segmento também aprimora a preparação para auditorias. Algoritmos de aprendizado de máquina refinam as recomendações continuamente. A integração com sistemas em nuvem e locais permite uma implantação flexível. A análise prescritiva reduz a intervenção manual e os custos operacionais. Orientações em tempo real auxiliam na conformidade com as normas regulatórias. As organizações se beneficiam de insights acionáveis ​​para a gestão de provedores. A adoção está aumentando devido à crescente demanda por soluções automatizadas de detecção e resposta a fraudes.

• Por usuário final

Com base no usuário final, o mercado é segmentado em seguradoras privadas, agências públicas/governamentais, prestadores de serviços terceirizados e empregadores. O segmento de seguradoras privadas dominou o mercado com 48,7% de participação em 2025, impulsionado pela alta exposição a fraudes e pela necessidade de eficiência operacional. As seguradoras adotam análises preditivas e prescritivas para detectar anomalias. A integração com os sistemas de registro eletrônico de saúde (EHRs) e de gestão de sinistros garante um monitoramento contínuo. Alertas e painéis baseados em inteligência artificial agilizam as investigações. Relatórios em tempo real reduzem falsos positivos. Soluções em nuvem permitem acesso a múltiplas localidades. A pontuação automatizada melhora a alocação de recursos. Os relatórios de conformidade e regulamentação são simplificados. Análises avançadas reduzem as perdas operacionais. Insights preditivos orientam as prioridades de auditoria. Soluções de software melhoram a precisão dos sinistros. As seguradoras privadas focam na prevenção de fraudes e na eficiência.

O segmento de agências públicas/governamentais deverá apresentar a taxa de crescimento anual composta (CAGR) mais rápida, de 11,6%, entre 2026 e 2033, impulsionado pelo aumento de iniciativas governamentais para prevenir fraudes na área da saúde. Essas agências utilizam softwares e análises para monitoramento em larga escala. Ferramentas preditivas e prescritivas aprimoram a validação de solicitações de reembolso. Painéis de controle em tempo real melhoram a supervisão. A colaboração entre múltiplas agências aumenta a eficiência na detecção de fraudes. Soluções baseadas em nuvem reduzem os custos de infraestrutura. A integração com operadoras de planos de saúde garante transparência. Alertas automatizados melhoram a eficiência operacional. A avaliação de risco apoia as atividades de auditoria e conformidade. Agências públicas priorizam a detecção precoce de fraudes. As análises ajudam a reduzir as perdas financeiras em programas nacionais de saúde. O crescimento do segmento é sustentado pela crescente adoção de tecnologias de detecção baseadas em inteligência artificial.

• Por meio de aplicação

Com base na aplicação, o mercado é segmentado em revisão de sinistros de seguros, integridade de pagamentos e outras aplicações. O segmento de revisão de sinistros de seguros dominou o mercado em 2025, com 53,3% de participação, devido à necessidade crítica de avaliar sinistros, detectar cobranças duplicadas e identificar atividades fraudulentas. Fluxos de trabalho automatizados e análises preditivas aprimoram a precisão da revisão. Painéis de controle em tempo real permitem a detecção precoce de sinistros suspeitos. A pontuação de risco prioriza investigações de alto risco. A integração com plataformas em nuvem permite acesso remoto e gerenciamento centralizado. O monitoramento contínuo garante a detecção proativa. A conformidade regulatória impulsiona a adoção. A redução de fraudes melhora a eficiência operacional. Alertas e notificações aumentam a produtividade dos investigadores. Relatórios e painéis de controle simplificam os processos de auditoria e conformidade. O segmento reduz perdas financeiras e aumenta a transparência dos processos.

Prevê-se que o segmento de integridade de pagamentos apresente a taxa de crescimento anual composta (CAGR) mais rápida, de 12,0%, entre 2026 e 2033, impulsionado pela crescente complexidade das solicitações de reembolso, regulamentações mais rigorosas e adoção de soluções baseadas em inteligência artificial. A análise de integridade de pagamentos otimiza os processos de reembolso. Ferramentas em nuvem proporcionam monitoramento em tempo real. A pontuação automatizada melhora a precisão. A integração com múltiplos sistemas de pagadores garante consistência. Alertas e painéis de controle aumentam a eficiência operacional. Melhorias contínuas nos algoritmos aprimoram as taxas de detecção. A entrega baseada em SaaS permite escalabilidade e flexibilidade. O crescimento do segmento é impulsionado pelo aumento dos custos com fraudes na área da saúde. Insights preditivos e prescritivos apoiam uma melhor tomada de decisão. A adoção garante redução de custos e conformidade em todas as organizações.

Análise Regional do Mercado de Detecção de Fraudes na Área da Saúde

• A América do Norte dominou o mercado de detecção de fraudes na área da saúde, com a maior participação na receita, de 44% em 2025.
• Impulsionado pela presença de infraestrutura de saúde avançada, estruturas regulatórias robustas e alta adoção de soluções de detecção de fraudes baseadas em análise de dados.
• O mercado continua a apresentar um crescimento substancial devido ao aumento dos gastos com saúde, ao crescente número de fraudes em seguros e às iniciativas proativas de organizações de saúde tanto privadas quanto públicas.

Análise do Mercado de Detecção de Fraudes no Setor de Saúde dos EUA

O mercado de detecção de fraudes em saúde nos EUA detinha a maior participação de receita na América do Norte em 2025, impulsionado pela crescente conscientização sobre os riscos de fraude na área da saúde, pela ampla adoção de soluções de detecção baseadas em IA e análise de dados, e pelo aumento dos investimentos em sistemas de TI para a saúde. O crescimento do mercado é ainda sustentado por iniciativas governamentais favoráveis, políticas de reembolso robustas e programas de monitoramento ativo implementados por seguradoras e órgãos públicos.

Análise do Mercado Europeu de Detecção de Fraudes no Setor de Saúde

Prevê-se que o mercado europeu de detecção de fraudes na área da saúde cresça de forma constante durante o período de previsão, impulsionado principalmente por regulamentações rigorosas sobre fraudes na saúde, aumento dos custos da saúde e crescente digitalização nos sistemas de sinistros e pagamentos de seguros. A região está testemunhando um crescimento significativo tanto no setor público quanto no privado da saúde, com países como o Reino Unido e a Alemanha implementando iniciativas robustas de detecção de fraudes para conter as perdas financeiras.

Análise do Mercado de Detecção de Fraudes no Setor de Saúde do Reino Unido

Prevê-se que o mercado de detecção de fraudes no setor de saúde do Reino Unido cresça de forma constante, impulsionado por programas governamentais de prevenção de fraudes no Serviço Nacional de Saúde (NHS), pela crescente adoção de ferramentas avançadas de análise de dados e pelo aumento dos investimentos em TI na área da saúde. As seguradoras privadas também estão utilizando cada vez mais análises preditivas e prescritivas para identificar sinistros suspeitos e reduzir pagamentos fraudulentos.

Análise do mercado de detecção de fraudes no setor de saúde na Alemanha

O mercado alemão de detecção de fraudes na área da saúde deverá expandir-se de forma consistente, impulsionado pela crescente fiscalização regulatória, pelo aumento dos gastos com saúde e pela adoção cada vez maior de soluções de detecção de fraudes baseadas em software. Tanto organizações de saúde públicas quanto privadas estão implementando plataformas de análise baseadas em inteligência artificial para aprimorar a precisão da detecção e otimizar o processamento de solicitações de reembolso.

Análise do Mercado de Detecção de Fraudes no Setor de Saúde na Região Ásia-Pacífico

O mercado de detecção de fraudes na área da saúde na região Ásia-Pacífico deverá ser o de crescimento mais rápido globalmente, com uma participação de mercado de 27% em 2025, impulsionado pela crescente digitalização dos sistemas de saúde, aumento da penetração de seguros e maior conscientização sobre soluções de prevenção de fraudes. Países como China, Índia e Japão estão testemunhando uma rápida adoção de plataformas avançadas de análise e detecção de fraudes baseadas em inteligência artificial em hospitais, seguradoras e agências governamentais.

Análise do Mercado de Detecção de Fraudes no Setor de Saúde no Japão

O mercado japonês de detecção de fraudes na área da saúde está ganhando impulso devido à crescente implementação de sistemas de detecção de fraudes baseados em inteligência artificial, ao aumento das iniciativas governamentais para a prevenção de fraudes na saúde e ao crescente investimento em TI na área da saúde. A abordagem proativa do país no monitoramento de solicitações de reembolso de seguros e na digitalização de registros de saúde está impulsionando o crescimento do mercado.

Análise do Mercado de Detecção de Fraudes no Setor de Saúde na China

O mercado de detecção de fraudes em saúde na China representou a maior fatia de receita do mercado na região Ásia-Pacífico em 2025, impulsionado pela digitalização dos sistemas de seguro saúde, pela crescente conscientização sobre soluções de prevenção de fraudes e pela alta adoção de plataformas de detecção baseadas em IA e análise de dados. A expansão da infraestrutura de saúde e as políticas governamentais de apoio estão impulsionando ainda mais a penetração do mercado em hospitais, seguradoras e programas públicos de saúde.

Participação de mercado na detecção de fraudes em saúde

O setor de Detecção de Fraudes na Área da Saúde é liderado principalmente por empresas consolidadas, incluindo:

• IBM Corporation (EUA)
• Optum (EUA)
• Cotiviti (EUA)
• FICO (EUA)
• HCL Technologies (Índia)
• Fractal Analytics (EUA)
• EXL Service (EUA)
• Deloitte (EUA)
• PwC (Reino Unido)
• Cognizant (EUA)
• Tech Mahindra (Índia)
• Genpact (EUA)

Últimos desenvolvimentos no mercado global de detecção de fraudes na área da saúde

• Em novembro de 2024, a Cotiviti, Inc. anunciou o lançamento de sua solução “360 Pattern Review” para detecção de fraudes, desperdícios e abusos (FWA) na área da saúde, durante a Conferência Anual de Treinamento da Associação Nacional de Combate à Fraude em Saúde (NHCAA) de 2024. A solução combina análises pré e pós-pagamento para aprimorar as capacidades antifraude das operadoras de planos de saúde.
• Em agosto de 2024, a MediBuddy, uma plataforma digital de saúde na Índia, lançou o “Sherlock”, um sistema de detecção de fraudes em tempo real baseado em inteligência artificial para solicitações de reembolso de saúde, projetado para se integrar à sua rede de pagamentos sem dinheiro e reduzir as solicitações fraudulentas em cerca de 20%.
• Em junho de 2025, a Alivia Analytics lançou o “Alivia 360™”, uma plataforma unificada para detecção de fraudes, desperdícios e abusos (FWA, na sigla em inglês) antes e depois do pagamento, destinada a operadoras de planos de saúde e órgãos governamentais, incluindo o módulo “FWA Claims Manager™” para intervenção precoce em casos de fraude.
• Em abril de 2025, a Pango apresentou seu novo produto de proteção de identidade médica e prevenção de fraudes, projetado para monitorar dados médicos, alertar os consumidores sobre atividades suspeitas e remediar fraudes de faturamento ou uso indevido de identidade.
• Em janeiro de 2025, a Shift Technology anunciou uma parceria com o Insurance Fraud Bureau (IFB) para desenvolver uma plataforma unificada de detecção de fraudes, integrando conjuntos de dados e investigações de seguradoras. O lançamento está previsto para 2026, visando fortalecer a colaboração do setor e a eficiência no combate à fraude.

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