細胞膜上に存在する PSMA と呼ばれる膜貫通糖タンパク質は、前立腺がん (PCa) で特異的かつ顕著に発現しています。さらに、腫瘍の浸潤性はその発現レベルと相関しています。過去 20 年間、PCa の分子標的としての PSMA に関する研究が数多く行われてきました。現在、PCa PSMA 標的療法の大きな進歩を示す証拠が多数あります。診断および治療目的の新しい PSMA 標的薬の発見は、過去 5 年間で爆発的に増加しています。PSMA 標的イメージング剤は、SPECT および PET プラットフォーム用に作成されています。進行した病気、治療後の生化学的再発、および高リスクの局所性病気の場合、PSMA PET イメージングは従来のイメージングよりも優れたパフォーマンスを発揮するようです。
前立腺がん：世界の怒り
世界中で、前立腺がんは公衆衛生上の深刻な問題となっています。2020年には、男性のがんによる死亡原因の中で2番目に多い癌であり、5番目に多い原因でした。この癌は前立腺組織（膀胱の下、直腸の前にある男性生殖器系の腺）で発生します。尿が通る管である尿道は前立腺に囲まれています。健康な前立腺の大きさはクルミほどです。前立腺が大きくなりすぎると尿道が圧迫されます。その結果、通常の尿の流れが遅くなったり止まったりすることがあります。高齢男性では、前立腺がんが最も頻繁に発生します。
前立腺がんの罹患率
前立腺がんは、皮膚がんを除けば、アメリカ人男性に最も多く見られるがんです。アメリカがん協会の予測によると、今後、前立腺がんの患者数は次のように推定されます。
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2023年には前立腺がんの新規症例が268,490件発生すると推定される
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前立腺がんは年間約34,500人の死因となっている
前立腺がんのリスク
男性の約 8 人に 1 人は、生涯のある時点で前立腺がんに罹患することになります。
高齢男性および非ヒスパニック系黒人男性は前立腺がんを発症するリスクが高くなります。
40 歳未満の男性ではまれですが、65 歳以上の男性では 10 人中 6 人程度に診断されます。
男性の典型的な診断年齢は66歳です。
図1: 人種/民族別の10万人あたりの新規症例率: 前立腺がん
出典: SEER 22 2015–2019
前立腺がんによる死亡
肺がんに次いで、前立腺がんはアメリカ人男性の間で2番目に多いがんです。前立腺がんは男性の約41人に1人の命を奪っています。
図1：前立腺がんの概要
出典：国立がん研究所
標的療法はどのように機能するのでしょうか?
PSMA 標的療法のメカニズムを理解する前に、標的療法全般の概念を理解することが不可欠です。
前立腺がんの標的治療薬は、がん細胞を正確に攻撃し、その増殖と拡散を阻止します。これらの薬は、特定のがんの遺伝子構造に基づいて、患者に合わせた治療を提供します。
標的治療薬は、がん細胞の機能の一部を制御する分子に的を絞ります。標的薬によって作用の仕方は異なります。がん細胞の分裂、増殖、他の細胞との相互作用、自己修復に影響を与えることがあります。免疫システムの力を利用してがんと闘う薬もあります。
この種の治療は、化学療法によってがん細胞とともに損傷を受けることが多い健康な細胞をほとんど残すという点で化学療法とは異なります。標的療法は、特定の変異を持つ細胞の増殖のみを止めるように設計されています。
前立腺がんにおけるPSMA標的療法とその範囲
前立腺がんの検出と治療能力は、細胞表面膜タンパク質であるPSMAを標的とした治療法の開発によって一変しました。この細胞表面膜タンパク質は、ほとんどの前立腺がん細胞、特に去勢抵抗性疾患で過剰発現しています。ガリウム68 PSMA-11（Ga 68 PSMA-11）は、前立腺がん患者の前立腺特異膜抗原（PSMA）陽性病変の陽電子放出断層撮影（PET）画像診断用に承認された最初の薬剤であり、2020年12月に承認され、転移性去勢抵抗性前立腺がん（mCRPC）の診断と治療における刺激的な新しい章の幕開けとなりました。
前立腺がんの検出と治療能力は、細胞表面膜タンパク質である PSMA を標的とする治療法の開発によって大きく変わりました。この細胞表面膜タンパク質は、ほとんどの前立腺がん細胞、特に去勢抵抗性疾患で過剰発現しています。PSMA を標的とする治療法は成長分野です。これらの治療法の多くは、治療が標的とする分子の存在を確立できるため、その治療に最も反応する可能性が高い患者を特定するために PSMA スキャンと関連しています。PSMA を標的とする治療法の試験の大半では、治療前に PSMA スキャンを使用して、反応する可能性が高い患者を選択しようとします。
さらに、PSMA はセラノスティクスにおいて重要な役割を果たしているようです。転移性去勢抵抗性前立腺がん (mCRPC) に対する薬剤や治療法はますます増えていますが、化学療法を受けたことのない患者の平均生存期間はわずか 31 ～ 35 か月程度です。小分子 PSMA 阻害剤である Lu-PSMA やその他の PSMA 放射性リガンドは、この需要を満たす上で最近有望であることが示されています。多数の放射性リガンドが利用可能であるにもかかわらず、Lu-PSMA は毒性が最小限で腎臓吸収が少ないため、薬物動態プロファイルが好まれています。
PSMA はコストがかかりすぎるか、それとも費用対効果がよいか?
PSMA の診断および治療の可能性は、特に臨床応用の拡大を考えると有望ですが、適用性を判断する際には治療費も考慮する必要があります。Cardet らは、proPSMA 研究のデータと前向きに確立された主要な入力を使用して、診断ツールとしての PSMA の費用対効果分析を実施し、従来の画像診断を受けた高リスク前立腺がん患者の費用を Ga-PSMA PET/CT と比較しました。データによると、PSMA PET/CT の初期費用は、転移性疾患の特定のための従来の画像診断とほぼ同等です (1,140 豪ドル対 1,181 豪ドル)。PSMA を検出するための最も費用対効果の高い方法は、スキャンあたりの費用と検出の全体的な精度を合わせると、PSMA PET/CT の方が安価で精度が高いため、依然として PSMA PET/CT でした。
Gordon らは、マルコフモデリング連鎖を用いた意思決定分析モデルを使用して、前立腺がんの再発を検出する方法としての Ga-PSMA PET/CT の費用対効果分析を再度実施しました。医療制度にかかる費用と 10 年間の生存年数が、測定された主な結果でした。費用モデルは、正しく検出された Ga-PSMA 前立腺がん病変を持つ患者の割合、標準医療の価格、および Ga-PSMA 追跡調査に敏感でした。評価されたすべての値において、Ga-PSMA は費用削減と生存年数の延長という点で優位性を維持しました。
68Ga-PSMA を再発性前立腺がんの特定に対する標準治療として採用することは、費用対効果が高い、または少なくとも費用がかからないという上記の研究結果を考慮すると、検討する価値があります。前立腺がんの初回特定に関しては、コスト分析研究をまだ実施する必要があります。しかし、その診断効果を考慮すると、おそらく価格も妥当なものになるでしょう。
未来
興味深く発展中の研究分野は、PSMA の診断および治療の役割です。生化学的前立腺がんの再発患者にとって、この新しい最先端の分子イメージング技術は、現在の標準治療よりも効果的で、費用も安くなる可能性があります。高品質のデータとよく行われた費用研究により、この新しい医療技術に対する関心が高まっています。初期診断ツールまたはリガンド療法としての使用については普遍的な合意はありませんが、手元にある証拠から、PSMA は前立腺がんの管理におけるこれらの満たされていないニーズを満たす可能性が高いことが示唆されており、NCCN はすでにこれを前立腺がんガイドラインに含めています。
